순

과정

학년반

이름

성별

생년월일

(만 연령)

장애유형

(등급)

장애학생 특성

신청

치료지원영역

발달재활서비스여부

○/×

(치료지원영역)

예시) ○

(작업치료)

접 수 번 호

-

대상자

성 명

성별

생년

월일

주 소

소 속

초등학교(유치원) 제 학년 반

담임교사

성 명

연락처

(휴대폰)

기

초

자

료

장 애

등록사항

장애영역

(등급)

( )

미등록자일

경우추정장애

심리검사

지능(IQ)

기타 검사

사회성(SQ)

언어 및 운동능력

행동특성

신청

치료지원영역

치료지원

치료 관련 서비스

①물리치료 ②작업치료 ③언어치료

①보행훈련 ②심리․행동적응훈련 ③청능훈련

신청사유

교사의견

「장애인 등에 대한 특수교육법」제28조제2항 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

○○학교(유치원)장 (직인)

충청남도보령교육지원청특수교육지원센터장 귀하