(앞면)

특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서

접수번호

-

대상자

성 명

(한자)

성별

남 여

주 소

소 속

거주지 인근 배치희망학교명

희망사유

보호자

성 명

대상자와의관계

대상자의 ( )

주 소

전화번호

「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

보호자 ꄫ

(학교장) ꄫ

충청남도보령교육지원청교육장 귀하

(절취선)

특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증

접수번호

소속

학생명

성별

비고

위와 같이 접수하였음을 증명함.

접수자

년 월 일

성명 서명

년 월 일

충청남도보령교육지원청교육장 귀하) ꄫ

(뒷면)

1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 제출 및 처리절차

보호자의 신청

각급학교의 장이 신청

보호자의 사전 동의

교육감 또는 교육장의 접수

교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부

즉시

특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시

30일 이내

진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고

교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지

2주 이내

교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)

보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구

해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을

교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보

30일 이내

심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기

90일 이내

2. 작성시 유의사항

(가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자의 보호자가 작성한 동의서를 첨부할 것.

(나) 접수번호: 시ㆍ도(하급)교육청에서 부여하므로 지원자는 기재하지 아니함.

(다) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 시ㆍ도교육감(고등학교입학자격검정고시 합격자에 한함)의 날인이 있어야 함.

대

상

학

생

성 명

( 한 자 )

주민등록

번 호

-

주 소

충청남도 시‧군 동면 리 (☎ - )

학 교

학교 제 학년 반

담 임 교 사

학

생

수

준

기초학력

국어

(학생의 기초학력수준을 간략하게 서술)

수학

(학생의 기초학력수준을 간략하게 서술)

행동특성 및 기타사항

보호자 의견

(입급희망여부)

특수교육대상선정․배치를

희망함 ․ 희망하지 않음

배 치

희망학교

학교

위 학생을 충청남도보령교육청 진단∙평가 소위원회에 특수교육대상자 선정․배치를 위한 진단∙평가를 의뢰합니다.

20 년 월 일

( ) 학 교 장 (직인)

충청남도보령교육지원청교육장 귀하