소속학교

(진학예정교)

학년반

성명

성별

생년월일

(만 연령)

장애유형

(등 급)

특수교육대상

선정․배치여부

(○.×로표시)

( )

주 소

건강상태

연 락 처

집

휴대폰

국어수준

수학수준

행동특성

담임교사

의 견

(특수교육

지원요구사항)

(학생에게 필요한 특수교육 지원 분야를 구체적으로 기술)

교 사 (인)

보호자의견

(특수교육

지원요구사항)

(학생에게 필요한 특수교육 지원 분야를 구체적으로 기술)

보호자 (인)