하도직불 통합대금(기성, 준공) 청구서

1. 공 사 명 : ○○고등학교 다목적강당 증축공사

2. 공사위치 : ○○시 ○○읍 ○○리 ○○학교 내

3. 계약금액 : 금일억원정 (￦100,000,000)

4. 기수령액 : 금육천만원정 (￦60,000,000)

5. 연금정산액: 금일백만원정 (￦1,000,000)

6. 청구금액 : 금삼천구백만원정 (￦39,000,000)

7. 통합청구 세부내역

업체명	사업자 번호	대표자 명	금회 청구액	은행명	입금계좌번호
원청 업체명
직불 하도급1
직불 하도급2
직불 하도급3
직불 하도급4
직불 하도급5
청구액 소계	-	-	39,000,000	-	-

위와 같이 하도급 직불을 포함한 공사대금(기성, 준공)을 청구합니다.

2015년 월 일

원청 대표자 상 호 :

주 소 :

대 표 자 : (인)

충청남도보령교육지원청재무관 귀하

하도급 직불대금 청구서

1. 공 사 명 : ○○고등학교 다목적강당 증축공사

2. 하도공종 :

3. 계약일자 : 2015. . .

4. 계약금액 : 금 원정 (￦ )

5. 기수령액 : 금 원정 (￦ )

6. 청구금액 : 금 원정 (￦ )

아래 계좌로 위 하도급 직불 대금(기성, 준공)을 신청합니다.

― 계좌 입금 의뢰 내역 ―

은 행 명	○○ 은 행
계 좌 번 호	123-45-678901
예 금 주	○○건설(주)

※ 붙임 : 계좌입금 받을 통장사본 1부.

2015년 월 일

하수급인 상 호 :

주 소 :

대 표 자 : (인)

충청남도보령교육지원청재무관 귀하

임 금 지 불 확 인 서

1. 공 사 명 : ○○고등학교 다목적강당 증축공사

2. 하도공종 :

3. 계약일자 : 2015. . .

4. 계약금액 : 금 원정 (￦ )

5. 기수령액 : 금 원정 (￦ )

6. 청구금액 : 금 원정 (￦ )

위의 공사를 준공(기성)함에 있어 시공과 관련된 체불노임 및 체불 자재대금 등이 없음을 확인하며, 만약 체불에 따른 문제가 발생될 경우에는 본인이 모든 민․형사상의 책임을 질 것을 확약합니다.

2015년 월 일

하수급인 상 호 :

주 소 :

대 표 자 : (인)

충청남도보령교육지원청재무관 귀하