학생상담 보호자 동의서
본인은 학생의 보호자로서
종합심리검사 및 상담치료 서비스를 받는 것에 동의합니다.
동의여부
동의함
동의안함
비동의시 사유
[개인정보 제 3자 제공 동의서]
◦ 다음과 같은 내용으로 개인정보를 상담(치유)관련 전문 유관기관에 제공하고자 합니다.
1. 개인정보를 제공받는 기관의 개인정보 이용 목적
- 학생정서행동특성검사 심층평가, 개인상담 내용 및 치료적 개입방향
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- 이름, 학교명, 학년/반, 생년월일, 주소, 본인 및 보호자 연락처, 학생상담내용 및 결과
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※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
2019년 월 일
학생 성명 :
(인)
보호자(법정대리인)성명 :
(인)
연 락 처 :
관 계 :