학생상담 보호자 동의서

본인은 학생의 보호자로서

종합심리검사 및 상담치료 서비스를 받는 것에 동의합니다.

동의여부

동의함

동의안함

비동의시 사유

[개인정보 제 3자 제공 동의서]

다음과 같은 내용으로 개인정보를 상담(치유)관련 전문 유관기관에 제공하고자 합니다.

1. 개인정보를 제공받는 기관의 개인정보 이용 목적

- 학생정서행동특성검사 심층평가, 개인상담 내용 및 치료적 개입방향

2. 제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 학교명, 학년/반, 생년월일, 주소, 본인 및 보호자 연락처, 학생상담내용 및 결과

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이용 기간 : 2018. 5. 1 – 2018. 12. 31

수집된 개인정보는 이용기간이 경과한 이후에는 다음과 같이 복구 또는 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.

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만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2019년 월 일

학생 성명 :

(인)

보호자(법정대리인)성명 :

(인)

연 락 처 :

관 계 :