붙임1. 학생 상담 신청서
붙임
학생 상담 의뢰서
학 생 상 담 의 뢰 서
□ 개인상담 [Wee센터내방( ) / 학교 순회( )] □ 학업중단 □ 학교부적응(꿈틀)
□ 학교폭력가해 [학생( ) / 학부모( )] □ 학교폭력 피해
의뢰자
성 명
( 남 / 여 )
연락처
소 속
학생과의 관계
담임성명
연락처
성 명
( 남 / 여 )
생년월일
소속/학번
/
연락처
주 소
보호자
연락처
이전상담경험
유( ) 무 ( )
복용하는 약물
이전상담시기 및 기관명
상담기간
가 족
관계
이름
나이
직업
학생
정보
가족형태
□부모님이함께생활 □이혼 □재혼 □별거 □한부모
□조손 □기타: / □ 다문화가정 □ 새터민
보호구분
□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 저소득층
학업성취도
□장애세대 □독거노인 □국가유공자 □일반세대
( 상 / 중 / 하 )
※의뢰사유
※ Wee센터로 전화 신청 접수 후,
상담의뢰서를 작성하여 공문으로 신청해주시기 바랍니다.
①의뢰목적
②의뢰전개입내용
③긴급개입사항
④상담시참고사항
학부모 상담 동의 여부
□동의 □동의하지 않음
상
담
호
소
유
형
학업 및 진로
□학습부진 □ 인지기능저하 □ 등교 거부 □ 진로 및 적성 탐색
또래 관계
□또래관계소외□잦은갈등□폭력(가해/피해)
행동문제
□주의집중곤란□감정폭발□충동성□강박행동□도벽
정서 및 성격
□ 우울 □ 불안 □ 위축 □ 열등감
이성관계 및 성
□ 이성 관계 □ 성 행동 문제
성격
□ 자신의 성격에 대한 불만과 회의 □ 성격 문제로 타인과 마찰
가정
□ 결손 □ 부모이혼 □ 부모와의 갈등 □ 부모 불화 □ 학대 □ 방임
기타
□자살위험□가출□비행집단어울림□빈곤
학교폭력 유형
□ 신체폭행 □ 언어폭력 □ 금품갈취 □ 사이버폭력 □ 성폭력 □ 기타
붙임2. 자문의 프로그램 신청서
자문의 프로그램 신청서
학교명
담당자
연락처
학생성명
연
락
처
학생
학년/반
보호자
생년월일
년 월 일(만 세)
주소
상담 받은 경험
병원 치료 경험
약물 복용 여부
□유(언제/어디서/기간)
□무
□유(언제/어디서/기간)
□무
□유(언제/어디서/기간)
□무
자문 방식
□자문(학부모/학생/교사) □교육(학부모/교사) □사례회의
신청내용
상기와 같이 자문의 프로그램을 신청하며 신청자 및 학생, 보호자의 인적사항, 상담에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다.
(「개인정보보호법 및 동법 시행령」근거) [□동의 □미동의]
년 월 일
신청인 성명 : (서명)
충청남도 보령교육지원청 Wee 센터장 귀하
붙임 3. 집단상담 신청서
집단상담 신청서 | ||||||||
학교명 | 담임교사 |
| ||||||
연락처 | (학교) | 휴대폰 | ||||||
상담희망 일시 (요일/시간) | 1순위: 2순위: 3순위: | 장소 | ||||||
학년/반 | ||||||||
참가자수 | 남: 명, 여: 명, 총 명 | |||||||
이름 | 성별 | 생년월일 | 학 생 특 성 | 비고 (다문화학생, 특수교육대상자, 주의깊게 관찰해야되는 학생, 약물복용, 등) | ||||
상담주제 | □ 또래관계 증진 | □사회성 □도벽/거짓말 □주의력결핍/과잉행동 □왕따, 은따, 낙인효과 □기타( ) | ||||||
□ 학교폭력 학교생활위기 | □학교폭력관련 □교사관계(충동/반항/공격) □지위/범죄성비행(음주/흡연/본드) □기타( ) | |||||||
□ 성관련 예방 | □음란물, 성행동 □성가치관 혼란 □성정체성 혼란 □기타( ) | |||||||
□ 생명존중 | □생명존중 예방교육 □자살, 자해관련 □기타( ) | |||||||
□ 기타 | □학습,진로,진학 □가정가족(가정폭력/해체/빈곤/이혼/부모-자녀관계) □기타( ) | |||||||
1. 의뢰목적 (구체적으로) | ||||||||
상기인을 보령교육지원청Wee센터에 집단상담를 의뢰합니다. 년 월 일 보령교육지원청교육장 귀하 | ||||||||
붙임 4. 종합신청서(학교)
보령 토닥토닥 관련 학생 신청서 | ||||||||||||||||||
사업 영역체크 (중복가능) |
| |||||||||||||||||
학교 | 이름 | 생년월일 | 성별 |
| ||||||||||||||
학년 반 | ||||||||||||||||||
주 소 |
| 연락처(본 인) | ||||||||||||||||
가족형태 (공통) | : | 연락처(보호자) | ||||||||||||||||
연락처(담임교사) | ||||||||||||||||||
연락처(업무담당교사) | ||||||||||||||||||
심리‧정서 상황 (공통) | () | |||||||||||||||||
학교생활태도 (공통) |
| |||||||||||||||||
기초학력부분 | 학습클리닉 희망 시간 | 유의사항: 하루에 2시간 이상 연속으로 신청 바람 | ||||||||||||||||
요일 | 순 | 시간 | 과목 | 요일 | 순 | 시간 | 과목 | |||||||||||
화 목 | 1 | 14:30~15:10 | 수학 | 금 | 1 | 14:30~15:10 | 국어/한글 | |||||||||||
2 | 15:20~16:00 | 영어 | 2 | 15:20~16:00 | 수학 | |||||||||||||
위센터부분 | 학생상담의뢰 | 개인상담( ) | 외부기관연계 |
※자문의 신청 경우 자문의 프로그램 체크 요망※ | ||||||||||||||
(([])※ 학교폭력: 5호 조치 이상만 신청 가능 ※ | ||||||||||||||||||
이전 상담 경험 |
| 학부모상담동의 |
| |||||||||||||||
복용하는 약물 | 학교폭력유형 |
| ||||||||||||||||
자문의프로그램 | 병원치료경험 |
| 약물복용방식 |
| ||||||||||||||
언제 어디서 기간 | 언제 어디서 기간 | |||||||||||||||||
자문방식 | () () | |||||||||||||||||
특수지원부분 | 더봄학생의뢰 | 생활거주 |
| |||||||||||||||
폭력경험 |
| 가족관계 장애 |
| |||||||||||||||
교육복지부분 | 통합지원의뢰 |
| ||||||||||||||||
의뢰 사유 / 학생현황 (공통) ※ 여러 영역에 관한 경우 내용을 포함하여 작성/ 가정환경, 인지, 경제, 폭력 상황, 상담 | ||||||||||||||||||
지원 희망 영역 (중복 가능) | ()( ) | |||||||||||||||||
위 대상자를 보령교육지원청 학생맞춤통합지원 보령 토닥토닥 관련 학생지원을 신청합니다. ○ 신청일시 : 2024 년 0월 0일 ○ 보호자 : ○ 담임교사 : | ||||||||||||||||||
붙임 5. 학생 기초사정 스크리닝(학교, 교육지원청/ 통합지원, 복지영역)
보령 토닥토닥 학생 사례관리 기초사정 스크리닝
1. 인적사항 | |||||
성 명 | 학 번 | 00000 | 성 별 |
| |
2. 기초사정 검사 | ||||||
영 역 | 주요 상황 | 위험도 | ||||
안전 | 가족 | (학생) 성폭력 피해 의심 및 피해로 인한 문제가 발생 되는가? |
|
|
|
|
(학생) 학대 및 방임의 행위 증후가 보이는가? |
|
|
|
| ||
(학생) 돌봄에 취약적 환경에 놓여 있는가? |
|
|
|
| ||
가족구성원 중에 사례지원이 필요한 사람이 있는가? |
|
|
|
| ||
건강 | 신체적 | (학생) 신체적 장애 및 희귀 난치병을 가지고 있는가? |
|
|
|
|
(학생) 영양결핍으로 인한 어려움을 겪고 있는가? |
|
|
|
| ||
일시적 질병(재난, 사고등)등의 상황에 놓여 있는가? |
|
|
|
| ||
정신적 | (학생) 필요에 의한 약물 복용(ADHD 등)을 하고 있는가? |
|
|
|
| |
(학생) 자해 혹은 자살에 대한 징후가 있는가? |
|
|
|
| ||
(학생) 불안 심리로 인하여 어려움이 있는가? |
|
|
|
| ||
(학생) 폭력 성향을 띄어 어려움이 있는가? |
|
|
|
| ||
(학생) 음주, 흡연, 약물 등의 학생 비행 행위를 하고 있는가? |
|
|
|
| ||
가족 구성원 중 치료를 요하는 구성원이 있는가? (약물 남용, 알코올릭, 도박, 우울, 자살 등) |
|
|
|
| ||
사회적 관계 | 집단 사회생활 | (학생) 친구들과의 관계 형성에 있어 어려움이 있는가? |
|
|
|
|
(학생) 수업거부 등의 문제로 인한 학업 중단 위험이 있는가? |
|
|
|
| ||
경제 | 기초생활 | (학생) 하루, 이틀 식사를 못 먹는 경우가 반복하는가? |
|
|
|
|
(학생) 계절에 맞지 않거나 깨끗하지 않은 옷을 계속 입고 다니는가? |
|
|
|
| ||
공과금(난방, 통신 등) 2개월 이상 미납 분이 있는가? |
|
|
|
| ||
가장의 실직 등으로 인하여 경제적 위기가 있는가? |
|
|
|
| ||
자산관리 | 집안 부채가 많고, 가구원 중에 신용불량자로 인한 어려움이 있는가? |
|
|
|
| |
교육 | 기초지식 | (학생) 기초학력 미달 수준에 있는가? |
|
|
|
|
(학생) 전반적인 수행능력이 뒤처지는 부분이 있는가(경계선)? |
|
|
|
| ||
교육개선 | (학생) 교육 환경이 구성 되어 있는가?(책상, 공부방, 인터넷, PC 등) |
|
|
|
| |
생활환경 | 주거환경 | 집안 환경 시설이 노후로 인한 안전상의 문제 및 청결 위생 문제로 인하여 개선이 필요한가? |
|
|
|
|
붙임 6. 보령 토닥토닥 운영 학생 개인정보동의서(학교, 교육지원청)
학생맞춤통합지원 보령 토닥토닥 위기지원
신청 및 개인정보 수집·이용 동의서
사업명
참여학생
및
보호자
학교명(학년-반)
학생 성명
긴급연락처
생년월일
( - )
관계
보호자 성명
긴급연락처
※조부,조모,부,모 등
본인은 위 학생의 보호자로서, 학생통합맞춤지원 「보령 토닥토닥」관련 개인정보 제공에 동의하며, 본 활동에 보호자로서 충실히 협조할 것을 서약합니다.
년 월 일
개인정보 수집․이용 및 제공 동의
개인정보 수집․이용 동의
개인정보․사진 제3자 제공 동의
1. 수집 및 이용목적
- 학생 기초학력, 심리정서, 경제, 특수, 다문화 등 다차원적 지원체제 확립
2. 수집항목
- 학교, 학년, 반, 성명, 생년월일, 주소, 생활 실태 전반사례내용
3. 정보 공유
- 내부 위원, 외부 위원 및 협력기관(민관)
4. 이용 및 보유기간
- 종료 시까지
5. 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 보령 토닥토닥 지원이 불가함을 알려드립니다.
개인 고유 식별정보 수집 동의(주민번호 포함)
□예 □아니오
개인정보 수집 동의
□예 □아니오
1. 본 동의서 작성일로부터 귀 학교(교육지원청)에서 제공하는 보령 토닥토닥 서비스를 제공받는 것을 동의합니다.
2. 보령 토닥토닥에 필요한 정보를 제공하는 등 제반 활동에 함께 참여하겠습니다.
3. 보령 토닥토닥 지원과정 결과를 서비스 질적향상과 교육 및 학문적 목적을 위해서 사용하는 것을 동의합니다.
개인 고유 식별정보 제공 동의(주민번호 포함)
□예 □아니오
개인정보(사진포함) 제3자 제공 동의
□예 □아니오
학생성명 : (인)
보호자성명(법정대리인) : (인)
관 계(조부,조모, 부, 모 등) :
※만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.
※수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
※개인정보보호법제15조제1항제3호, 제17조(개인정보의 제공)에 따라 개인정보제공에 동의합니다.
※초・중등교육법 제25조, 학생생활기록의 작성 및 관리에 관한 규칙에 의한 수집함을 공지합니다.
충청남도보령교육지원청 귀하
붙임 7. 찾아가는 생명 존중 캠페인 및 교육 신청서
생명존중 캠페인 및 교육 신청서
의뢰자 |
| 신청분야 | 캠페인 / 교육 | |
학교명 | ||||
연락처 | (학교) | |||
(휴대폰) | ||||
희망일시 | 1순위 | 00. 00. 00:00 ~ 00:00 | ||
2순위 | 00. 00. 00:00 ~ 00:00 | |||
3순위 | 00. 00. 00:00 ~ 00:00 | |||
장소 | ||||
신청인원 | 명 | |||
참고사항 | ||||
위와 같이 찾아가는 Wee센터 홍보를 신청합니다. 년 월 일 충청남도보령교육지원청교육장 귀하 | ||||