붙임1. 학생 상담 신청서

학 생 상 담 의 뢰 서
□ 개인상담 [Wee센터내방( ) / 학교 순회( )] □ 학업중단 □ 학교부적응(꿈틀) □ 학교폭력가해 [학생( ) / 학부모( )] □ 학교폭력 피해
의뢰자	성 명		( 남 / 여 )		연락처
	소 속				학생과의 관계
	담임성명				연락처
	성 명		( 남 / 여 )		생년월일
	소속/학번	/			연락처
	주 소
	보호자				연락처
	이전상담경험	유( ) 무 ( )			복용하는 약물
	이전상담시기 및 기관명				상담기간
	가 족	관계		이름		나이		직업
학생
정보


	가족형태	□부모님이함께생활 □이혼 □재혼 □별거 □한부모
		□조손 □기타: / □ 다문화가정 □ 새터민
	보호구분	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 저소득층					학업성취도
		□장애세대 □독거노인 □국가유공자 □일반세대					( 상 / 중 / 하 )
	※의뢰사유	※ Wee센터로 전화 신청 접수 후, 상담의뢰서를 작성하여 공문으로 신청해주시기 바랍니다.
	①의뢰목적 ②의뢰전개입내용 ③긴급개입사항 ④상담시참고사항



학부모 상담 동의 여부		□동의 □동의하지 않음
상 담 호 소 유 형	학업 및 진로	□학습부진 □ 인지기능저하 □ 등교 거부 □ 진로 및 적성 탐색
	또래 관계	□또래관계소외□잦은갈등□폭력(가해/피해)
	행동문제	□주의집중곤란□감정폭발□충동성□강박행동□도벽
	정서 및 성격	□ 우울 □ 불안 □ 위축 □ 열등감
	이성관계 및 성	□ 이성 관계 □ 성 행동 문제
	성격	□ 자신의 성격에 대한 불만과 회의 □ 성격 문제로 타인과 마찰
	가정	□ 결손 □ 부모이혼 □ 부모와의 갈등 □ 부모 불화 □ 학대 □ 방임
	기타	□자살위험□가출□비행집단어울림□빈곤
	학교폭력 유형	□ 신체폭행 □ 언어폭력 □ 금품갈취 □ 사이버폭력 □ 성폭력 □ 기타

붙임2. 자문의 프로그램 신청서

자문의 프로그램 신청서
학교명			담당자			연락처

학생성명				연 락 처	학생
학년/반					보호자
생년월일	년 월 일(만 세)			주소
상담 받은 경험			병원 치료 경험			약물 복용 여부
□유(언제/어디서/기간) □무			□유(언제/어디서/기간) □무			□유(언제/어디서/기간) □무
자문 방식		□자문(학부모/학생/교사) □교육(학부모/교사) □사례회의
신청내용
상기와 같이 자문의 프로그램을 신청하며 신청자 및 학생, 보호자의 인적사항, 상담에 필요한 관련 정보를 제공하는데 동의합니다. (「개인정보보호법 및 동법 시행령」근거) [□동의 □미동의] 년 월 일 신청인 성명 : (서명) 충청남도 보령교육지원청 Wee 센터장 귀하

붙임 3. 집단상담 신청서

집단상담 신청서
학교명						담임교사
연락처			(학교)			휴대폰
상담희망 일시 (요일/시간)			1순위: 2순위: 3순위:			장소
						학년/반
						참가자수	남: 명, 여: 명, 총 명
이름		성별	생년월일		학 생 특 성			비고 (다문화학생, 약물복용 학생, 특수교육대상자, 주의깊게 관찰해야되는 학생등)








상담주제	□ 또래관계 증진			□사회성 □도벽/거짓말 □주의력결핍/과잉행동 □왕따, 은따, 낙인효과 □기타( )
	□ 학교폭력 학교생활위기			□학교폭력관련 □교사관계(충동/반항/공격) □지위/범죄성비행(음주/흡연/본드) □기타( )
	□ 성관련 예방			□음란물, 성행동 □성가치관 혼란 □성정체성 혼란 □기타( )
	□ 생명존중			□생명존중 예방교육 □자살, 자해관련 □기타( )
	□ 기타			□학습,진로,진학 □가정가족(가정폭력/해체/빈곤/이혼/부모-자녀관계) □기타( )
1. 의뢰목적 (구체적으로)
상기인을 보령교육지원청Wee센터에 집단상담를 의뢰합니다. 년 월 일 보령교육지원청교육장 귀하

붙임 4. 찾아가는 생명 존중 캠페인 및 교육 신청서

생명존중 캠페인 및 교육 신청서

의뢰자			신청분야	캠페인 / 교육
학교명
연락처	(학교)
	(휴대폰)
희망일시	1순위	00. 00. 00:00 ~ 00:00
	2순위	00. 00. 00:00 ~ 00:00
	3순위	00. 00. 00:00 ~ 00:00
장소
신청인원	명
참고사항
위와 같이 찾아가는 Wee센터 홍보를 신청합니다. 년 월 일 충청남도보령교육지원청교육장 귀하