[별지 제20호서식] <개정 2005.6.25>

(앞쪽)

신원진술서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

사진

(3cm×4cm)

(1)

성명

한글

(2)주민등록번호

(3)호주 및 관계

한자

(4)본적

(5)주소

( 동 반)

(6)

직장명 및 소재지

직장명 :

소재지 :

(7)

전화번호

직장 :

가정 :

이동통신 :

(8)신장

cm

(9)체중

kg

(10)혈액형

형

(11)본인 및 배우자 재산

동산 : 만원, 부동산 : 만원

(12)

친권자 재산

동산 : 만원, 부동산 : 만원

(13)

특기

(14)

취미

정당 및 사회단체 활동관계

(15)

단체명

(16)

직책

(17)

가입일자

(18)

가입동기

(18)

탈퇴일자

(20)

탈퇴이유

병역

(21)

군별

(22)

병과

(23)

최종계급

(24)

군번

(25)기간(부터~까지)

(26)

미필사유

. .~ . .

학력

(27)

학과명

(28)기간

(부터~까지)

(29)

전공학과

(30)

학위

(31)소재지

. .~ . .

. .~ . .

. .~ . .

. .~ . .

경력

(32)기관

또는 업체명

(33)기간

(부터~까지)

(34)

직책(직급)

(35)

상벌관계(일자)

. .~ . .

. .~ . .

. .~ . .

. .~ . .

. .~ . .

(뒤쪽)

가족사항

친가

(직계존비속배우자형제자매)

(36)

관계

(37)

성명

(38)

주민등록번호

(39)

최종학교명

(40)

직장명 및 직위

(41)

거주지

배우자부모

(42)북한 및 해외 거주가족

(43)교우

(44)

보증인

이 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」에 의하여 신원조사에 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다.

년 월 일

작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))