성범죄 경력 조회 동의서

대상자

성 명

한글

한자

영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주 소

전화번호

자택

휴대전화

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.

년 월 일장

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.